现有的一些证据说明，在围手术期，应用检测前负荷反应性的液体复苏治疗策略能够大大减少术后并发症。对于非手术危重患者，如感染性休克患者，结果研究很少，建议减少给药剂量。
尽管补液是几乎所有循环衰竭病例中考虑的首选治疗方法，但这种治疗方案存在两个基本问题：1：补液引起的心输出量增加是不稳定的；2.已经证实的液体过负荷的危害作用。这就是怎么回事研究了许多手段和指标来检测前负荷的依赖性和预测液体反应性。在这篇综述中，我们对过去三年在该领域发表的数据来进行了总结。关于被动抬腿试验，我们详细的介绍了最近讨论的不同的每搏量的替代物，并以微创和易于操作的方法来测量其效果。我们回顾了这项试验的局限性，尤其是在腹内高压患者中。我们还介绍了关于呼气末阻断试验的最新研究，这些研究试图在没有对心输出量进行侵入性测量的情况下测量其效果。众所周知，在机械通气期间，因呼吸产生的脉压变异和下腔静脉直径变异的解释是具有局限性的，但最近的几项研究已经解释了，在一些测试中，脉压变异度的变化是如何同时反映出心输出量的变化，这允许在没有直接测量心输出量的情况下进行这些试验。在潮气量挑战实验中尤其如此，潮气量挑战是一种相对较新的试验，其可靠性日益得到证实。迷你补液试验具有易于操作的优点，但就像经典的补液试验一样，它需要直接测量心输出量。最初它是通过超声心动图体现的，最近的研究调查了其他判断其效果的方法。我们着重关注了它们的精确度问题，这对于监测心输出量的微小变化是必要的。最后，我们指出了最近出现的其他试验，例如Trendelenburg卧位，对于俯卧位的患者来说，这可能是一个很好的替代方法。
在手术室或重症监护病房(ICU)给休克和低血压患者输补充的液体其本质是药物。一方面，它们的影响是不稳定的，因为心输出量和前负荷之间的关系存在个体间的差异。当没有评估液体反应性时，补液仅在一半的病例中增加了心输出量。这在某种程度上预示着许多患者会在心输出量对容量没有反应性的情况下不经意地摄入液体。另一方面，液体管理中存在的不利影响也得到了清楚的证明。液体正平衡是影响休克患者死亡率的独立相关因素，尤其是感染性休克患者，并且使得手术后并发症的发生率增加。
因此，根据液体输注的有效性预测来控制输注的液体量是合乎逻辑的。这一预测的主要目标是避开使用无效的液体，因为这只会产生有害的影响，而没有一点益处。为此，已经探究出了几个测试和指标。
这篇综述的目的是提供关于这些测试和指标的最新知识总结，重点是最近三年发表的文献。关于它们的可靠性，最近的研究有何补充？它们在实践中该怎么样执行，其效果该怎么样评估？关于它们的使用条件有什么最新观点？已经开发了哪些新的测试方法？这些是我们试图回答的问题。
将患者从半卧位转移到平卧位且下肢抬起至30-45°的位置，可以动员内脏区域和下肢的血液，并明显地增加平均体循环压力，即体循环静脉回流的上游压力。被动抬腿(PLR)试验可增加心脏前负荷，并能评估心腔的前负荷反应性。这种大约300ml的“自我输血”的好处是它是可逆的。此外，这项测试不受限于通气和心率，对于有自主呼吸和心律失常的患者仍然可靠。
已经有许多研究和荟萃分析证实了，PLR试验用来判断前负荷反应性具有一定的可靠性。该试验不仅仅具备良好的灵敏度和特异度(分别为85%和91%)[9]，而且具有非常好的阳性预测值、阴性预测值以及似然比。该试验的使用已得到开展，在“拯救脓毒症运动”中，被推荐用于的感染性休克的血流动力学管理。
然而，很明显不幸的是，PLR的血流动力学效应不能通过简单的测量有创动脉压来观测，更重要的是，不能无创测量。即使动脉脉压的变化与每搏量最为相关，也不完全遵循PLR对心输出量的影响，就像液体负荷实验的情况一样。因此，应直接测量PLR对心输出量的影响(表1)。
有哪些血流动力学监测技术可用于此目的？由于PLR的影响有时在时间上是有限的(心输出量的增加在开始测试后的一分钟内达到峰值，在某些患者中随后下降)，因此必须实时评估心输出量(图1)。脉搏波分析非常适合且使用简单。即使当动脉张力发生改变时，未经校准的系统对心输出量的估计不那么可靠，这使得这些技术不适合重症监护患者，但它们仍然可以可靠地估计PLR的效果，因为它不改变血管阻力。当使用容量钳法评估PLR时也是如此，它通过手指袖带非侵入性的获得动脉曲线，进行未经校准的分析来估计心输出量。超声心动图和经食管超声估测每搏量，是非常合适的。对于心脏超声，为了保证测量的精确度，明智的做法是将探头放在患者的皮肤上，超声波束放在左心室流出道(LVOT)。在没有任何自主呼吸的机械通气患者中，在气道末端测量的呼气末二氧化碳的变化反映了心输出量的变化，并可以监测PLR试验的效果。这为以前的方法提供了一个有吸引力的替代，特别是在手术和麻醉期间。
近年来，更多的研究致力于寻找替代方法来估计 PLR 的血流动力学影响，比PICCO侵入性更小，并且比超声心动图更易于执行。
这就是生物电抗技术(Starling, Baxter, Deerfield, USA)，至少在其最新版本中，心输出量平均值的持续时间及其显示的刷新频率与PLR效应的持续时间相匹配。然而，最近在PLR期间使用生物电抗测量心输出量的技术的重复性受到质疑。生物阻抗系统比生物电抗系统更容易受到伪影的影响，似乎更不可靠。
另一种非侵入性且易于使用的解决方案可能来自体积描记信号。它的幅度是通过灌注指数来估计的，也就是显示在床边屏幕上的搏动性部分与非搏动性部分之间的比率。这个指数是由血管舒缩张力和每搏量决定的，前者降低幅度，后者增加幅度。进而，即使它不提供心输出量的绝对值，但它可能会跟随其变化趋势。由Pleth变异性指数量化而来的血流灌注指数随呼吸的变异度已被证实可以反应前负荷反应性，尽管有报道称在接受去甲肾上腺素治疗的危重患者中存在一些较差的结果[26]，这可能和体积描记信号的质量发生改变有关。
我们团队的两项研究表明，在PLR试验期间，一些监护仪自动测量的灌流指数随着心输出量的变化产生增加，并且这些变化检测到了前负荷反应状态。一些患者的信号不稳定可能导致了此方法的局限性。这些结果需要得到其他研究小组的进一步研究证实，但这表明体积描记术可能是一种非侵入性的、廉价的、广泛使用的替代方法，可以替代所有以前用于评估PLR效果的技术。
评估 PLR 效果的另一种引人关注的方法可能是评估机械通气患者的动脉脉压变异度 (PPV) 或每搏输出量变异度 (SVV) ，而不是心输出量替代指标的变化。事实上，最近有报道称，PLR 试验引起的 PPV 降低，反映了前负荷加剧引起的前负荷反应性下降，检测了前负荷反应性 （表1）。同样，另一项针对心脏外科 ICU 中进行保护性通气的患者进行的研究报告了类似的结果，这一次是 SVV 降低 （表1）。然而，因为研究很少并且提供的值不同，目前最佳诊断阈值尚未明确定义（表1）。此外，在诊断阈值中，这些PPV的下降相对较少，可能会带来测量准确性的问题。
PLR 试验对毛细血管再充盈时间的影响甚至可以检测到前负荷反应性，尽管它只是反映了皮肤灌注和交感神经血管收缩，而不是心输出量的直接替代物。相关报告的诊断阈值为下降了27%或更多（表1）。然而，这个阈值接近测量的可重复性极限。此外，它以非常标准化的方式进行，对皮肤施加标准化压力，在标准照明下对肤色进行视频记录等。因此，该方法在实践中可能难以实现。此外，其他研究应证实毛细血管再充盈时间与心输出量之间存在密切关系，因为它们在生理上没有直接关系。
在 PLR 试验期间使用颈动脉或股动脉血流更令人怀疑。事实上，已发表的研究是高度矛盾的，一些研究表明这些动脉血流遵循PLR试验引起的变化，而另一些则表明该方法是不可靠的。更广泛的说，关于颈动脉血流随心输出量变化的能力存在疑问。因此，在考虑将这种技术用于临床实践之前，应该谨慎。
PLR试验是颅内高压患者的禁忌症，术中难以进行。静脉弹力袜的使用可能由于可动员的血量减少而导致假阴性。然而，该试验在使用PPV和SVV受限制性的情况下仍然有效，例如存在自主呼吸、心律失常、低潮气量 (Vt) 通气、低肺顺应性或右心衰竭。
最近，一项研究表明，腹内高压会减少PLR期间可动员的内脏血容量，甚至会因瀑布现象而中断下腔静脉血流，进而产生一些假阴性。这项单一研究的结果需要得到证实，但与此同时，对于腹内高压患者，在解释PLR试验时应慎重（表1）。
与 PPV 和 SVV 一样，呼气末阻断 (EEO) 试验通过利用心肺交互作用来检测前负荷依赖性。在机械通气患者中，每次吸气都会增加胸腔内压，从而增加右心房压力并降低右心前负荷。因此，当肺泡压力保持在呼气末正压(PEEP)水平时，在呼气时中断几秒钟，可以阻止心脏前负荷的这种周期性降低。在对前负荷有反应性的患者中，心输出量显著增加。最近三项荟萃分析证实了EEO试验的可靠性，其诊断阈值是心输出量增加5% (表2)。
EEO的持续时间必须超过12秒，这是为了允许增加的前负荷从心脏右侧传输到左侧（通过肺的时间），并允许的心输出量平均值的增加在几秒钟内在设备上得到显示。因此，在因呼吸活动过于明显而导致出现中断呼气末暂停的患者中，这项试验是不可行的（表2）。
另一方面，该试验的优点是易于执行（图 2）。即使在小潮气量通气、心律失常或有自主呼吸的患者中也是有效的，只要它不是太明显（表2）。
EEO试验的影响转瞬即逝，因为一旦恢复机械通气，它们就会开始消退。此外，其数值相对较小，因此诊断阈值也相对偏窄。因此，检验EEO试验的效果需要实时和精确的心输出量测定(图2)。
为此，动脉脉压的缺点是它在15秒EEO期间的变化不能简单地在床旁监护仪上看到。脉搏轮廓分析是一种实时且非常精确的测量技术（可检测到的最小显著变化可达1-2%），非常适合这种环境，但它是一种昂贵的侵入性技术。
与PLR试验一样，最近的几项研究着眼于可用于检测EEO试验效果的方法。心脏超声用于测量试验效果的缺点是其精度相对较低。如前所述，每搏量的最小可检测变化（即LVOT 中速度时间积分(VTI)的变化）为10%，低于EEO试验的诊断阈值。因此，建议将15秒EEO 与15秒的吸气末保持相结合，通过恢复机械通气将其与EEO分开。在吸气末阻断期间，与 EEO期间发生的情况相反，具备前负荷反应性的情况下每搏量增加比不具备前负荷反应性的情况下增加更多。结合在两次呼吸暂停期间观察到的 VTI 变化（绝对值），可以检测出拥有非常良好诊断可靠性的前负荷反应性，阈值为13%，这与经胸超声心动图的精度也是兼容的。这种吸气末和EEO试验的组合以及 LVOT 中 VTI 的重复测量需要时间。然而，它为超声心动图的评估提供了可能性，这通常是唯一可用的心输出量测量技术。
当使用与心脏超声具有相同精度问题的经食管超声时，也可以使用EEO和吸气末阻断的组合。最近的研究表明，便携式颈动脉多普勒工具还可以在吸气末和呼气末联合阻断期间跟踪每搏量的变化，这一结果很有趣，但需要证实。
在一项研究中，体积描记灌注指数的变化被证明与EEO期间的心脏指数变化密切相关，正如PLR期间一样。诊断阈值为2.5%（表2），而灌注指数的最小显著变化为2%。至于PLR，虽然这项单一研究开辟了轻松监测EEO试验的前景，但它必须得到证实。
最后，在 EEO试验期间跟踪心输出量或每搏量变化的工具必须能够捕获相对短暂的变化。因此，商业版本的生物电抗系统，其计算心输出量的平均时间超过24秒，无法跟踪试验的效果。然而，一种改进的生物电抗系统将计算心输出量的平均时间减少到8s，最近这被证实是非常合适的。这些结果突出表明，必须认真考虑监测工具的技术特点。
一项研究报告说，EEO 试验在 8 mL/kg 的Vt时是可靠的，但6mL/kg 的Vt 时不可靠。然而，有几项研究清楚地证明了EEO试验的有效性，其中包括Vt低于 8 mL/kg，甚至低于 7 mL/kg的呼吸机患者。甚至最近一项荟萃分析也证实了这一点，该荟萃分析仅包括在低 Vt 条件下进行的研究。此外，无论呼吸的驱动压力水平如何，EEO 试验也已被证明是可靠的。因此，EEO试验可能不受小潮气量通气的限制。
有两项研究还表明，EEO 试验在俯卧位时不可靠。在其中一项研究中，只有在 EEO 期间中心静脉压升高的患者才能体现出可靠性。然而，没有明显的理由说明为什么在俯卧位的试验的可靠性不如仰卧位，这一点也需要证实。
最后，最近的一项研究表明，EEO 试验在腹腔镜手术期间会失去敏感性。跨膈压力的降低可能解释了试验的这种可能的局限性，但这需要进一步证实。
PPV是一种量化动脉收缩压降低程度的简单方法，这种降低是由机械通气下吸气时心脏前负荷的降低（向下增量）引起，是具有最高证据水平的前负荷反应性指数。然而，PPV和SVV受到以下事实的限制，它们不能在许多临床条件下使用，这可以通过首字母缩写LIMITS轻松记住：低心率/呼吸频率比（极高的呼吸频率），这会产生一些假阴性、心律失常（假阳性）、小潮气量（假阴性）、腹压升高（假阳性）、胸腔开放（假阴性）和自主呼吸（假阳性）（表2）。所以PPV和SVV只能用于少数患者，尤其是在ICU。
右心衰竭引起的 PPV假阳性问题仍未解决。这种理论上的局限性的现实意义并不确定，因为它只在一项具有许多局限性的人类研究上得到评估。最近在猪身上进行的一项研究表明，PEEP水平的升高和伴随的右心室后负荷的增加会增加PPV，而与前负荷的变化无关。然而，本研究中的动物没有右心室衰竭。尽管存在这些局限性，最近的研究表明，PPV和SVV的相对变化可能有助于评估液体反应性，即使在其绝对值无法解释的情况下也是如此。在通过评估心输出量变化进行的试验中，PPV 和 SVV 的变化可用作心输出量的替代指标，从而允许人们在没有血流动力学监测器的情况下使用简单的动脉线路来执行这些试验。PPV 和/或 SVV 的变化可能允许人们评估上述 PLR 试验效果和下文详述的迷你液体复苏。
该试验可以克服PPV在小潮气量通气情况下的不可靠性。当潮气量以预测体重设定为6mL/kg时，试验包括将其从 6 mL/kg瞬时增加到8mL/kg 并测量导致的PPV变化。如果PPV的绝对值显著增加，这意味着两个心室都是前负荷依赖性的（表2）。
与 PLR 试验相比，使潮气量挑战得到验证的研究要少得多，尽管其可靠性已在最近的一项荟萃分析中得到证实。此外，在少数现有的研究中，诊断阈值略有不同（表2），PPV的变化形式也有所不同，以绝对值或百分比变化，或两者兼有。
最近出版的研究表明，人们对手术室环境（PLR试验在许多干预措施中不可行）中的潮气量挑战更感兴趣。特别是，该试验已被证明在神经外科手术期间的俯卧位患者中是可靠的。如果在ICU中的ARDS患者中得到证实，这将在不能使用PLR的情况下提供一种解决方案。
该试验可用于机械通气下有部分自主呼吸的患者。PPV已经证明了这一点。然而，最近的另一项研究表明，当使用下腔静脉扩张度而不是PPV来评估潮气量挑战的效果时，该试验的诊断价值似乎是出了名的不足。如下所述，这可能是由于下腔静脉变异度的内在可靠性较低。
长期以来，下腔静脉直径变异度被提出用于检测机械通气患者的前负荷依赖性。该指标的优点是使用经胸心脏超声即可轻松获得，无需丰富的超声经验。相反，陷闭的上腔静脉需要经食道超声，这需要更多的经验（表2）。
遗憾的是，最近的研究表明，下腔静脉变异度与PPV和SVV相同，它不能在小潮气量、肺顺应性低或有自主呼吸时使用（表2）。腹内高压严重影响了该指标的可靠性。此外，最近的出版物证实了这些液体反应性指标的低可靠性，如下所述。
据报道，在近年来发表的几项研究和荟萃分析中，下腔静脉直径变异度的可靠性相当低。一项大型研究证实，通过PLR试验的评估，直径的变化，尤其是下腔静脉的直径变化，在检测前负荷反应性方面的诊断敏感性和特异性较低。只有在极少数患者中观察到的极值才是有效的。
这在生理学上可能得以解释。下腔静脉的变化不仅取决于前负荷反应性的状态，还取决于其他因素。对于下腔静脉，虽然它的壁内压，即中心静脉压，在具备前负荷反应性的情况下变化幅度更大，这往往会改变其直径，但这并不是唯一起作用的因素。
下腔静脉的顺应性（血容量不足时其顺应性更高）、壁外压（即腹内压）及其随呼吸的变化（取决于胸腔内压的胸腹传递）也有作用。因此，在腹内高压期间，下腔静脉变异度的诊断价值变得非常低。此外，下腔静脉直径的测量部位会影响其预测液体反应性的准确性。
然而最近的一项研究表明，在非插管的脓毒症患者中，通过标准化的呼吸运动引起的下腔静脉直径的变化，可以用来检测前负荷的反应性。尽管如此，仍应在距右心房 4cm处进行超声测量，尤其是在呼吸窘迫期间的半卧位，这可能具有挑战性。此外，患者必须能够配合和进行规范的呼吸，并且必须没有主动呼气。
除了腹内高压，下腔静脉扩张性与PPV都有一些不太可靠的情况：自主呼吸、小潮气量和肺顺应性低（表2）。令人惊讶的是，结合这些局限性，下腔静脉的扩张性仍通常被认为是通过床旁超声检查液体需求量的关键指标。它易于测量，且操作时所需的技能较少，但这并不能弥补缺乏可靠性这一点。同超声心动图相比，PLR 试验、EEO 结合呼气试验或迷你液体复苏都可以更好地评估前负荷反应性。
检测前负荷反应性的最明显的方法是注入少量液体并测量其对心输出量的影响。多年来，液体负荷实验一直被提出用来指导液体治疗。
但是，很容易理解的是，输液 200-500 mL 的“经典”液体负荷实验本质不是“挑战”，而是治疗。如果没有前负荷反应性(这在一半的情况下会发生)，就不可能收回过量输注的液体。经典的液体复苏不可避免地导致了液体过负荷。此外，输注 200-500 mL液体后心输出量的增加并不一定意味着下一次输注仍出现这种情况。这些液体量足够大，以至于可以将依赖于前负荷的心室转变为独立的心室。
因此，仅用相当少的液体来评估前负荷反应性的“迷你液体复苏”的想法很有趣。它包括在60至120秒内注入100至150毫升晶体液或胶体，并测量心输出量或其替代物的变化。这种反应预测了后续液体的输注对心输出量的影响，一般为350-400 mL。在过去十年中，多项研究表明，迷你液体复苏可靠地预测了对扩容的反应性。
经过相对较小的研究，最近的两项荟萃分析证实了迷你液体复苏的可靠性。一项涉及 100 多名手术室患者的多中心研究证实了这一点，因此现在可以合理地认为这是检测前负荷反应性的可靠方法（表1）。
迷你液体复苏需要直接估计心输出量或每搏量，也就是说，不能仅通过测量动脉压的变化来完成（图 3）。在经典的液体负荷实验期间，充分证明了动脉压的变化，甚至动脉脉压（与每搏量最相关）的变化也极其不能精确地跟随心输出量的变化。对于补液量较小的迷你液体复苏显然也是如此。
此外，迷你液体复苏的诊断阈值相对较小（平均为 5%（表1）。所以，在试验期间用于测量心输出量的技术必须是精确的，即它必须能够测量心输出量的微小变化（图 3）。脉搏轮廓分析很适合这一点，因为在最近发布的研究中，它可以可靠地检测到的心输出量的最小变化约为 1-2%。但是请注意，即使使用了这种技术，如果输液量仅为 50 mL ，迷你液体复苏的可靠性也较低。
相比之下，超声心动图测量 LVOT VTI 的精度可能不够好，因为其最小的显著变化为 12%。因此，如果使用这项技术，则应确保在估计每搏量时应尽可能精确。尤其是在输液过程中，应将超声探头保持在患者胸部不变，不改变超声波在LVOT内的位置，从而提高测量精度。
在迷你液体复苏期间 PPV 和 SVV 的降低，这表明前负荷的反应程度的降低，可用作心输出量增加的替代指标来评估试验效果。最近的两项小型研究表明，在 100 mL 迷你液体复苏期间 PPV和SVV的降低可以预测扩容反应性，其可靠性是可以接受的（表1）。如果PPV的结果得到证实，这将允许人们在不进行任何心输出量监测的情况下，仅通过追踪动脉压就能评估迷你液体负荷实验的效果。
大多数调查迷你液体复苏可靠性的研究都存在方法学问题。事实上，这些研究认为，对迷你液体复苏（100-150 mL）的反应性可以预测对整个液体输注（通常为 500 mL，包括在试验期间已输注的液体）的反应性。因此，迷你液体复苏主要预测了迷你液体复苏本身的影响。这可能会引起对试验可靠性的高估。进一步的研究应该阐明这是否是重要的局限因素。
除了这种方法学上的局限性之外，迷你液体复苏的主要缺点是它仍然进行了补液，如果无效则无法清除。尽管风险低于经典的液体负荷实验，但如果重复使用，仍可能导致液体过负荷。
在手术室或在急性呼吸窘迫综合征期间的肺复张会改变心脏的负荷情况，特别是降低了心脏前负荷。在肺复张过程（应用30 cmH2持续30秒 或25 cmH2O持续25秒的持续气道正压）中每搏量的减少，可以预测对随后手术患者在麻醉期间和单肺通气期间的液体输注量。有趣的是，在相同条件积描记的灌注指数的变化这一指标也经受住了考验，但诊断价值较低。据我们所知，这些研究并没有重复。
同样，最近有人提出，可以通过在0、15、25 和 35 cmH2O下执行四次深吸气操作，并通过测量引起的收缩压下降的斜率来检验前负荷反应性。该试验看起来像几年前开发的呼吸收缩压变异试验。在由三个连续增加的压力控制下的呼吸组成的标准化操作期间，测量最低收缩压的斜率。这种试验的优点是它们可以通过耦合呼吸机和血流动力学监测设备实现自动化。
对于俯卧位患者，显然不能进行 PLR 试验。然而，可以将部分静脉血从下半身转移到心腔的Trendelenburg卧位可能是一种替代选择。一项研究表明，在此卧位过程中，心输出量的增加切实地检测到了对前负荷反应性（表1）。请注意，EEO试验和 小潮气量挑战等其他一些试验也可能适用于俯卧位的情况。在ECMO和手术干预期间的患者中，它们已经得到了和Trendelenburg卧位动作相似的结果。
首先，必须记住，对于任何其他试验，包括判断前负荷反应性的试验，没有试验或诊断指标是完美的。结果离诊断阈值越远，诊断的可能性越大。这就是所说的“灰区”的概念，在这个区域内，根据所关注的试验，病人的数量会有所不同。
此外，应记住，虽然为了确定敏感性和特异性，在研究中将患者归类为“前负荷反应者”和“前负荷无反应者”，但是前负荷的依赖性程度是生理上一个连续的变量。因此，如果试验或指标的结果取中间值，接近研究提供的诊断阈值，这可能对应于中等程度的前负荷依赖性，并非诊断工具的薄弱之处。
在某些情况下，心输出量对一定剂量的液体输注的产生积极的反应是肯定的，比如对于心室正处在 Frank-Starling 曲线的陡直部分的患者。如果心脏前负荷非常低，这是肯定的。在临床实践中，明显的低血容量、任何扩容之前的感染性休克的初始阶段（和低血容量有强相关性）、出血等都与其相对应。在这些情况下，前负荷反应性肯定存在，对其进行试验只可能导致补液时机的延迟。
相反，在所有的其他情况下，如果没有测试液体反应性，输液仅会增加一半病例的心输出量。在这种情况下，建议对前负荷反应性进行动态测量，例如脓毒症期间。
首先，液体反应性的评估不能脱离临床情况，如果心输出量不明显需要增加，则不应给予液体。如果没有器官灌注不足的临床症状（少尿或无尿、毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑、血乳酸增加或二氧化碳静脉-动脉压力梯度增加、静脉血氧饱和度降低），提示没有急性循环衰竭，则无需测试前负荷反应性。在这种情况下，对于前负荷反应性，阳性的指标或试验结果不能指导补液。前负荷反应性是一种生理状态，系统化地修复它是没有意义的。
其次，必须一同对输液的必要性和风险进行评估。即使存在前负荷反应性，如果风险超过益处，也不应输注液体。在评估风险时，可以考虑许多指标，例如中心静脉压或肺动脉楔压偏高、血管外肺水水平高和血液氧合严重受损，或腹内压升高。可以考虑使用液体替代品来改善血流动力学状态，例如在感染性休克患者中使用去甲肾上腺素的前负荷效应，或仅简单的降低PEEP水平。
如果在输液之前就能检测出前负荷反应状态，那么，如果给药了，就必须确认它确实增加了心输出量（图1.2.3）。首先，没有一种诊断方法是完美的，假阳性或假阴性总是可能的。然后，如果注意到心输出量对补液的显著反应，则可能持续存在着前负荷反应状态，因此可能会更新出液体输注剂量的问题。
最终，扩容的最终目的是纠正组织缺氧。在某些情况下，由于耗氧量和氧输送之间有着非线性关系，因此液体引起的心输出量增加并不总是伴随着组织氧合的改善。所以，根据通常的指标（皮肤花斑、毛细血管再充盈时间、乳酸、静脉氧饱和度和二氧化碳衍生指标）进行评估是很重要的。
在ICU或在手术室中，以评估前负荷反应性为指导的治疗策略是否改善了患者的预后，最近的研究和荟萃分析已经解决了这一问题。
这两种情景应有不同的考量。在手术室中，以前负荷反应性评估为指导的液体干预策略和标准策略，有相当多的研究对两者进行了比较。他们的规模比较小，但他们的荟萃分析表明，对于不同数据结果，这种液体干预策略是有好处的。在 2017 年的一项荟萃分析中，包括13项试验（1652名患者），其中12项是在术后患者中进行的，这种基于液体反应性评估的液体策略显著降低了死亡率和 ICU 住院时间。这项荟萃分析证实了一项专门针对术后患者的早期研究结果，表明基于动态参数的目标导向策略降低了术后并发症发病率和ICU住院时间。这在一项对外科ICU患者进行的11项研究（1015名患者）的荟萃分析中得到证实，其中基于SVV的管理策略减少了ICU和住院时间，并倾向于降低死亡率。
此外，在围手术期，几项研究考察了使用目标导向疗法对预后的影响，除了其他治疗干预措施外，还包括通过评估前负荷反应性指导的液体策略。其中几项研究及其荟萃分析表明，这种以目标为导向的方法是有益的，特别是在减少术后并发症方面。最近一项纳入 2729名患者的21项随机对照试验的荟萃分析发现，目标导向疗法与术后并发症的减少和死亡率的降低相关。
在非手术ICU患者中，可用的研究要少得多。只有三项随机对照试验，且仅以英文发表在同行评议的期刊上（表3）。它们都是在感染性休克早期阶段的患者上进行的，并且都使用PLR试验来评估方案组的前负荷反应性。如表3所示，在其中两项试验中，其主要目标已经实现，即通过PLR指导的策略来减少输液量。此外，这项包括患者最多的试验表明，干预组对肾脏替代治疗和机械通气的需求减少。正如两项荟萃分析所证实的那样，没有观察到死亡率降低（这不是这些研究的主要目标）。
最后，在阿根廷的一项包括了787 名感染性休克患者的多中心观察性研究中，评估液体反应性的各种指标和测试的使用，使其在逻辑回归分析有更好的结果。然而，该研究的观察性性质排除了任何明确的结论。
至少可以说，对于感染性休克患者，使用评估前负荷反应性的策略肯定不是有害的，并且不会过度延迟有疗效的治疗。
然而，即使对更多的患者进行了进一步的研究，也不能确定他们是否能提高生存率。事实上，死亡率的降低可能不是证明某种治疗对危重患者有益的理想结果。对于像循环衰竭这样的异质性患者，对于像休克这样的多因素疾病，不能确定是否可以建立任何合理的治疗流程，也不能确定仅改变治疗的一个方面就能证明对生存的影响。此外，要证明任何干预对结果的影响，需要干预组和对照组之间存在很大差异。如今这样的论证可能比以前更困难，因为对照组的结果在许多情况下都得到了改善。
最后，我们是否应该等待生存研究的结果，以便在临床实践中实施评估前负荷反应性的方法？由于这些方法是无害的，且经常使用心输出量监测，所以这是无论如何应都推荐给休克患者和高手术风险患者的，选择这些方法的原因很简单，因为它们允许只对受益的患者实施有潜在危险的治疗。以具有前负荷反应性的为条件进行液体输注似乎是合乎逻辑的，因为它保护患者免受无用的危险药物的影响。但这只能帮助定制治疗方法，正如我们应该努力的那样，尤其是在感染性休克期间。
预测液体反应性的最新研究主要讲述了评估当前成熟的前负荷反应性试验效果的方法，例如 PLR 试验、EEO试验和迷你液体复苏。特别是，介绍了替代有创和昂贵的心输出量测量的方法。此外，这些试验的局限性也得到了更好的定义。最近的一些研究还开发和验证了新的试验，其中验证最好的是潮气量挑战实验，其优点是无需直接估计心输出量即可做评估。现有的一些证据表明，在围手术期，应用检测前负荷反应性的液体复苏治疗策略可以减少术后并发症。对于非手术危重患者，如感染性休克患者，结果研究很少，建议减少给药剂量。
